|
|
المبلغ ل.س
|
النسبة المئوية %
|
|
المطلوب من البرنامج
|
|
%
|
|
الجهة المتقدمة بالمشروع
|
|
%
|
|
التكلفة الإجمالية للمشروع
|
|
100 %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
مدة العمل
|
شهر ( أشهر) ؟
|
|
أهداف العمل
|
الهدف العام:
|
|
|
|
|
الهدف الخاص:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
الشركاء
|
|
|
المجموعات المستهدفة
|
|
|
المستفيدين النهائيين
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
الاسم القانوني الكامل
|
|
|
الاختصار
|
|
|
رقم الوثيقة القانونية
|
|
|
الوضع القانوني
|
|
|
العنوان الرئيسي
|
|
|
العنوان البريدي
|
|
|
رقم الهاتف : رمز الدولة – رمز المحافظة – الرقم
|
|
|
رقم الفاكس: رمز الدولة – رمز المحافظة – الرقم
|
|
|
البريد الالكتروني للمنشأة ( المنظمة )
|
|
|
صفحة الويب للمنشأة ( المنظمة )
|
|
|
الشخص المسئول
|
|
|
البريد الالكتروني للشخص المسئول
|
|
|
الاسم
|
الاختصاص
|
الجنسية
|
المركز
|
عدد السنوات في مجلس الإدارة
|
|
السيد :
|
|
|
|
|
|
السيدة :
|
|
|
|
|
|
التوقيع:
إني أقر بأن جميع المعلومات التي جاءت في طلب التقدم للمشروع هي صحيحة وعليه أوقع
التاريخ: -ا / / 200
الاسم :
المنصب: الختم والتوقيع:
|